טיפול בילדים אוטיסטים

קיימים היום המון סוגי טיפול בילדים אוטיסטים. קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, הידרותרפיה, טיפול באמצעות סוסים, טיפול רגשי באמצעות מוזיקה, קבוצות חברתיות, טיפולים פסיכולוגיים, טיפולים דיאדיים ועוד ועוד. המשותף לכולם הוא שכל אחד מהם מטפל בתחום מסוים של יכולות או כישורים. קלינאי תקשורת יעבדו בעיקר על תקשורת (מילולית ובלתי-מילולית), שפה ודיבור, מרפאים בעיסוק יעבדו בעיקר על כל מה שקשור למוטוריקה ותכנון תנועה, טיפול במוזיקה יתמקד בתקשורת בתוך המרחב הטיפולי תוך שימוש בגוף ובכלי נגינה כאמצעי לביטוי העולם הרגשי של הילד וכן הלאה. כל טיפול מתמקד בתחום מסוים. לכל סוגי הטיפול בילדים אוטיסטים שציינתי ישנה תכונה אחת נוספת: הם נוטים להתקיים פעם או פעמיים בשבוע, לפרק זמן של כ-45 דקות.

מהן התוצאות האופטימיות של טיפול באוטיסטים?

לפני שאסביר מהו לעניות דעתי טיפול מיטבי עלינו תחילה להבין מהן התוצאות הרצויות ומהן התוצאות האפשריות בטיפול באוטיסטים והאם האפשרי והרצוי יכולים להתקיים יחדיו.

המשמעות של 'טיפול מיטבי' באוטיזם היא שהילד מקבל את הטיפול הטוב ביותר שקיים על מנת להגיע למיצוי כלל יכולותיו. היכולות של הילד בשלבי הטיפול הראשונים הן נעלם אך מיצוי היכולות צריך להיות המטרה העליונה בטיפול באוטיסטים. לא ניתן לדעת בתחילתו של תהליך העבודה הטיפולית עם ילד על הספקטרום האוטיסטי מהו פוטנציאל היכולות שלו. לשם הערכת פוטנציאל היכולות יש תחילה להעריך את יכולת הלמידה של הילד. 

בטיפול מיטבי כל ילד מתקדם (היה ואין התקדמות – סימן שהטיפול לא טוב!), אך רק לאחר עבודה רבה (של מספר חודשים) ניתן להתחיל להעריך באופן מבוסס מהו אותו פוטנציאל. טיפול באוטיסטים משתנה בין ילד לילד. עבור חלק מהילדים (ונושא זה הופך להיות מקובל יותר ויותר מבחינה מחקרית), הפוטנציאל הינו הגעה לתפקוד נורמטיבי בחברה רגילה ללא צורך בסיוע בכלל או בתמיכה מינורית בלבד. עבור ילדים אחרים הפוטנציאל הינו עליה ברמות התפקוד (למשל: ילד שאובחן כאוטיסט בתפקוד נמוך עשוי להגיע לרמת תפקוד גבוהה). קיימים גם ילדים על הספקטרום שעבורם הפוטנציאל הינו התקדמות בתוך רמת התפקוד בה הם מצויים. 

חשוב לציין שרמות תפקוד אינן דבר מוסכם ואין כלי אחד אשר מודד רמות תפקוד. לעיתים קרובות רמות התפקוד נקבעות כבר בשלב האבחון ואז חסרה היכולת לבחון את ההתקדמות של הילד כאינדיקציה לרמת התפקוד האמיתית. לעיתים קרובות למשל אנו נתקלים בילד שאובחן בגיל צעיר בתפקוד נמוך, על סמך יכולותיו באותו רגע בו נערך האבחון, ולאחר שמתחילים לעבוד עמו מגלים כי יכולת הלמידה שלו גבוהה משחשבנו ולאחר מספר חודשים כבר אין ספק שהוא בתפקוד גבוה.

אין טיפול באוטיסטים אשר מבטיח יציאה מהספקטרום או 'החלמה' (ממילא לא מדובר בהחלמה כיוון שאוטיזם איננו מחלה אלא הפרעה נוירולוגית), אך האפשרות שילד שאובחן כאוטיסט לא יאובחן ככזה בהמשך חייו בהחלט קיימת ויש לשאוף אליה. לצערי טיפולים רבים ומטפלים רבים לא מאמינים באפשרות זו, אף על פי שהיא עולה מלא מעט מחקרים. מבחינתי כל טיפול באוטיסטים, במיוחד בגיל הצעיר, חייב לשאוף למיצוי הפוטנציאל.

'ריפוי' אוטיזם – האם הדבר בכלל אפשרי?

עכשיו אנסה לדבר קצת על הפיל שבחדר. אני מניח שהורים רבים שילדיהם מקבלים אבחון של אוטיזם תוהים לא מעט לגביו ואולי אפילו לא מעזים לשאול. גם אנשי טיפול רבים לא מעזים להעלות על בדל שפתיהם את הנושא. האם אפשר לדבר בכלל על ריפוי אוטיזם? המושג Optimal Outcome (תוצאה מיטבית) מתאר מצב בו ילד שאובחן בעבר כאוטיסט אינו מציג עוד תסמינים של אוטיזם, אינו מאובחן עוד כאוטיסט ומתפקד בטווח הנורמטיבי של תקשורת ואינטראקציה חברתית. היום יותר ויותר מחקרים כבר מעזים לדבר על תוצאה מיטבית והספרות המדעית כבר מדברת על  אחוזים מסוימים של ילדים שאובחנו כאוטיסטים ולאחר טיפול אינם עונים עוד להגדרה. הוויכוח העיקרי כרגע הוא על מימדי התופעה.

כמובן שכל הנושא של ריפוי אוטיזם שנוי במחלוקת. עד לא מזמן הייתה הסכמה די נרחבת מבחינה מחקרית שאוטיזם הינו מצב בלתי הפיך. קיימת גם ביקורת מוצדקת מבחינה מדעית על כך שאין הגדרה מוסכמת ל-optimal outcome ושמרבית המחקרים בתחום נעשים בדיעבד (מסיבות מובנות). יש גם ויכוח על שכיחות התופעה ויש גם טענה נפוצה שילדים שהגיעו ל-optimal outcome מעולם לא היו אוטיסטים ופשוט אובחנו באופן שגוי.

 שימו לב שאני עושה הבחנה בין תוצאה אופטימלית שהיא התוצאה המיטבית של 'החלמה' או יציאה מהספקטרום האוטיסטי לבין מיצוי הפוטנציאל האישי של הילד. אף טיפול לא יכול להבטיח תוצאה מיטבית או ריפוי אוטיזם  אך טיפול מיטבי כן יכול להבטיח מיצוי פוטנציאל אישי. 

טיפול באוטיזם בגיל הרך – 2 התנאים הבסיסיים להצלחת טיפול מיטבי

מאמר זה עוסק בעיקר בטיפול באוטיזם בגיל הרך מכיוון שזהו הגיל בו אפשר להגיע למיצוי יכולות הילד. קיימים מקרים בהם אבחון לאוטיזם מתבצע גם בגיל מאוחר יותר, ואז יש לבצע התאמות למה שאני מציע כאן כטיפול מיטבי. ילדים המאובחנים בגיל מאוחר כאוטיסטים לרוב יהיו בתפקוד גבוה באופן יחסי וייתכן שזו הסיבה שהדבר לא התגלה בשלבים מוקדמים יותר. טיפול באוטיזם בגיל הרך כולל בתוכו שני תנאים שהם הבסיס לטיפול מיטבי:

1. התחלת טיפול מוקדם ככל האפשר – ככל שמאבחנים ומתחילים לטפל בשלב מוקדם יותר כך גדל הסיכוי להגיע למיצוי הפוטנציאל. שימו לב – האבחון עצמו אינו מהווה אינדיקטור למידת ההתקדמות. לא די באבחון מוקדם. לעיתים קיים בלבול או הנחת יסוד שגיל האבחון וגיל התחלת הטיפול אחד הם אך לא כך הדבר.
2. אינטנסיביות הטיפול – ככל שהילד מקבל יותר שעות טיפול כך גדל הסיכוי להגיע למיצוי הפוטנציאל. שימו לב – מחקרים על טיפול באוטיזם בגיל הרך מדברים על טווח של 25-45 שעות טיפול שבועיות(!) כמינימום הנדרש למיצוי הפוטנציאל.

 דרכי טיפול באוטיזם – מהן דרכי הטיפול העיקריות ואיך משלבים ביניהן

טיפול מיטבי בילדים על הספקטרום האוטיסטי מחייב אותנו לקחת בחשבון שלושה מישורים שונים של טיפול. המישור המשפחתי, המישור החברתי והמישור הלימודי.  טיפול באוטיזם מתחלק לשלושה מרכיבים ואף טיפול אינו שלם ומיטבי אם הוא אינו כולל התייחסות לכל אחד מהמרכיבים הבאים:

1. תכנית לימוד פרטנית – מתבצעת באופן פרטני (מורה-ילד) ומטרתה ללמד את הילד את הכישורים החסרים לו על מנת להגיע לתפקוד מיטבי. התכנית כוללת מטרות מתחומים רבים (הבנת שפה, דיבור, היגוי, תקשורת בלתי מילולית, מיומנויות חיקוי, מיומנויות משחק, מוטוריקה, עצמאות ומיומנויות יום יום ועוד). בהנחה והילד הולך למסגרת חינוכית בבוקר ניתן לבצע את התכנית בשעות אחר הצהריים (שיעורים יומיים של 2-3 שעות). את תכנית הטיפול בונה מנתח ההתנהגות והוא גם אחראי על הכשרת והדרכת המטפלים שעובדים ישירות עם הילד. תכנית הטיפול הפרטנית הינה קריטית ללימוד כל אותם כישורי יסוד שמהווים בסיס לכל מיומנויות התקשורתיות. הדרך היעילה הטובה והמהירה ביותר ללמדם היא במסגרת לימודית של אחד על אחד באמצעות טכניקות לימוד ייחודיות שפותחו עבור ילדים על הספקטרום האוטיסטי.  כמעט כל טיפול ABA כולל בתוכו תכנית לימוד פרטנית אך יש לזכור שמבחינת דרכי טיפול באוטיזם לא די בתכנית לימוד פרטנית. זה רק מרכיב אחד מדרכי הטיפול המיטבי באוטיזם.
2. שילוב במסגרת חינוך רגילה – תכנית השילוב הינה חלק משמעותי ביותר בטיפול בילד האוטיסט ובלעדיה תכנית הטיפול לא תהיה שלמה. תכנית לשילוב ילדים על הספקטרום האוטיסטי בחינוך הרגיל נועדה ללמד את הילד\ה להיות 'אדם חברתי' ולתרגל מיומנויות תקשורת ומשחק עם בני השווים. תכנית שילוב טובה כוללת משלב\ת שמלווה את הילד בגן ועובד\ת עמו על כל המטרות שהוגדרו. על מנת שתכנית השילוב תהיה חלק אינטגרלי מתכנית הטיפול השלמה יש חשיבות גדולה שינהל אותה אותו איש מקצוע שמנהל את תכנית הטיפול הפרטנית. כך ניתן לעבוד על אותן מטרות בשתי הסביבות ולייצר תכנית שיש בה רצף טיפולי נכון ועקבי. לצערי הרב, דרכי טיפול באוטיזם בישראל לא תמיד כוללות נדבך חשוב זה ומסגרות החינוך הממלכתי בישראל לא ממש מאפשרות זאת.
3. שותפות משפחתית – אחת הטעויות הנפוצות בטיפול באוטיזם הוא שבמרבית הטיפולים ההורים לוקחים חלק פעיל בעיקר בהבאת הילד לטיפול. על מנת שתכנית טיפול תצליח, חשוב מאוד שהורי הילד יקחו בה תפקיד פעיל. ההורים נמצאים עם הילד בכל שעות העירות שלו בהן הוא לא במסגרת חינוכית או בטיפול ושעות אלה הן חשובות מאוד, הן בתחום התקשורתי בין הילד לבין הוריו והן בתחום של פיתוח העצמאות ומיומנויות היום-יום. להורים יש תפקיד משמעותי ביותר בחיי הילד, והם גם אלה שנשארים עמו בסוף כל יום ובהמשך החיים. הפיכתם לחלק מהתהליך מאפשר לנו לעבות מאוד את שעות הטיפול שהילד מקבל ולהפוך את כל אותן שעות בהן הילד נמצא עם הוריו לשעות מקדמות ומועילות (והכי חשוב מהנות ותקשורתיות). ארוחת ערב למשל, או אמבטיה הן הזדמנויות נהדרות לתקשורת, למידה והתקדמות. הורים שמקבלים הדרכה ומשתתפים בטיפולים ויודעים בכל רגע מהן מטרות העבודה יכולים לתרום מאוד בקידומו של הילד.

אוטיזם – טיפול באמצעות ניתוח התנהגות

עד כה לא עסקתי במאמר זה בגישות הטיפוליות השונות. דרכי הטיפול באוטיזם שפירטתי (תכנית פרטנית, תכנית שילוב ותכנית משפחתית), כמו גם התנאים הבסיסיים להצלחת הטיפול (התערבות מוקדמת וטיפול אינטנסיבי), יכולים להיות נכונים עבור כל הגישות הטיפוליות. 

נהוג לחלק את הטיפול באוטיזם לשתי גישות עיקריות:

1. הגישה ההתפתחותית-רגשית
2. הגישה ההתנהגותית

אוטיזם וטיפול באמצעות ניתוח התנהגותי הם שילוב טוב מכמה סיבות:

1. ריבוי מטרות – לילד על הספקטרום יש אינספור מטרות שעליו ללמוד. גישה שיטתית אשר יודעת לפרק לגורמים מטרות גדולות ולקבוע היררכיה של צעדים קטנים להשגת אותן מטרות יכולה להבטיח שהילד נמצא המצב מתמיד של התקדמות, ושהתקדמותו אינה תלויה בפרשנות סובייקטיבית אלא בממצאים אובייקטיביים שניתנים למדידה וכימות.
2. טיפול באוטיזם באמצעות ניתוח התנהגות מאפשר להמון אנשים לקחת בו חלק. בשונה מגישות טיפוליות אחרות, אין צורך בתארים מתקדמים על מנת לעבוד עם הילד וללמדו. מנתח התנהגות טוב יודע להשתמש בהון האנושי המצוי בסביבה, להעביר את הידע שברשותו ולהנגיש אותו עבור האחרים. מטרות העבודה שנכתבות על ידי מנתח ההתנהגות אמורות להתאים למשפחת הילד, למטפליו ולצוות החינוכי שסביבו. הורים יכולים לקחת חלק פעיל ביותר בטיפול, המשלב\ת של הילד, הסטודנטים או המורים שעובדים עם הילד בתכנית הלימוד הפרטנית וכן הלאה. כל אלה עובדים תחת אותה מטריה ותחת ההנחיה וההדרכה של מנתח ההתנהגות והוא, תפקידו ללמדם ולהדריכם כך שיצליחו לקדם את הילד ככל הניתן.
3. אוטיזם הינו הפרעה נוירולוגית. טיפול באמצעות ניתוח התנהגות שם דגש על תפקודים ולא על רגשות מתוך הנחת מוצא שמקור הקושי הינו נוירולוגי ולא נפשי. כמובן שיש השפעה שאין לזלזל בה על עולמו הרגשי של הילד, אך המקור לקשיים של הילד אינו רגשי או נפשי. טיפול באוטיזם באמצעות ניתוח התנהגות מאפשר לנו להתמקד במקור הקושי ולא רק בהשלכותיו של הקושי.
4. אוטיזם וטיפול באמצעות ניתוח התנהגות הינם שילוב מנצח מבחינה מחקרית. ניתוח התנהגות שם לעצמו מטרה להיות מבוסס על כלים מדעיים ועל תוצאות מחקרים. הטיפול בילד באמצעות ניתוח התנהגות מתבסס כל הזמן על איסוף נתונים אובייקטיביים ועל הגדרת מטרות ברורות וישימות.